1- Nom

2- Prénom

3- Âge

4- Adresse

5- Ville

6- Code postal

7- Téléphone

8- Adresse e-mail

9- Diplôme obtenu

10- Date d'inscription au Registre des métiers

11- Numéro Siret

12- Code APE

13- Nombre d’années d’expérience dans les métiers de l’esthétique ou du soin ?

14- Comment avez-vous connu notre organisme? 14- Comment avez-vous connu notre organisme? Recherche web Bouche à oreille Contact réseau de commerciaux Autre :

15- Précisez svp

16- Avez-vous déjà suivi des formations avec nous ? 16- Avez-vous déjà suivi des formations avec nous ? Non Oui, merci de préciser lesquelles :

17- Précisez svp

18- Quelles formations avez-vous déjà suivies ? 18- Quelles formations avez-vous déjà suivies ? Ventouse de massage manuel visage et corps niveau 1 Modelage Minceur Cellulite niveau 2 Modelage facial Japonais Modelage coquillage chaud Drainage esthétique minceur Modelage Global Anti-âge Cils à cils Volume Russe Aucune

19- Commentaires ?

20- Quelle formation voulez-vous faire ? 20- Quelle formation voulez-vous faire ? Sweet Palping (Niveau 1) Minceur et Cellulite (Niveau 2) Modelage Coquillages Chauds Drainage Esthétique Minceur Modelage Facial Japonais Modelage Global Anti-Âge Cils à Cils Volume Russe

A qu'elle date ?

21- Quelles sont vos motivations ? 21- Quelles sont vos motivations ? Formation prévue par mon employeur Formation à votre initiative Utile pour renforcer vos compétences dans votre poste actuel Utile pour acquérir de nouvelles compétences Utile pour votre évolution professionnelle Utile pour développer une nouvelle activité Autre ?

22- Commentaires ?

23- Quels sont vos besoins en termes d’évolution professionnelle ? 23- Quels sont vos besoins en termes d’évolution professionnelle ? Développer mon activité Une nouvelle attitude : Aimer vendre Répondre à un besoins de mes clientes Autre ?

24- Précisez ?

25- Quelles sont vos attentes par rapport à la formation choisie ? 25- Quelles sont vos attentes par rapport à la formation choisie ? Acquérir de nouvelles compétences Améliorer ma pratique Diversifier mon activité Rencontrer des partenaires potentiels Echanger sur des problématiques spécifiques à mon activité Autre ?

26- Précisez ?

27- Selon vous, quelle sont les conditions pour qu’une formation soit réussie ? 27- Selon vous, quelle sont les conditions pour qu’une formation soit réussie ? Qualité de l’accueil Adéquation des moyens matériels et des outils mis à disposition Animation de la formation par le ou les intervenants Composition du groupe (nombre de participants, niveaux homogènes) Conseils et Accompagnement du formateur Qualité des supports pédagogiques Ambiance et Convivialité Autre ?

28- Précisez ?

29- Souhaitez-vous être accompagné(e) pour le dossier de prise en charge de la formation pour vous ou vos salariés ? 29- Souhaitez-vous être accompagné(e) pour le dossier de prise en charge de la formation pour vous ou vos salariés ? Non Oui

Quel est votre organisme ? Quel est votre organisme ? FAFCEA OPCO AGEFICE

30- Si les contraintes sanitaires l’exigent, seriez-vous intéressé(e) pour vous former en visio conférence ? 30- Si les contraintes sanitaires l’exigent, seriez-vous intéressé(e) pour vous former en visio conférence ? Non Oui

31- Si oui, avez-vous besoin d’un accompagnement technique ? Précisez svp.

32- Avez-vous besoin d’une adaptation spécifique liée à une problématique de santé ? 32- Avez-vous besoin d’une adaptation spécifique liée à une problématique de santé ? Non Oui

33- Si oui, merci de contacter par téléphone Patricia MESLEM au 06 24 05 27 53

34- Vous avez un complément d'information à nous communiquer, n'hésitez pas à nous l'écrire dans cet espace